Preventief huisbezoek

Onderdeel 1 - Algemeen

1. Wat is de datum van uw huisbezoek?
2. Wat is de naam van de vrijwilliger?
3. Wat is uw postcode?
4. Wat is uw geslacht?
5. Wat is uw leeftijd?
6. Wat is uw leefsituatie?

• Alleenstaand
• Weduwe/weduwnaar
• Getrouwd
• Samenwonend met broer/zus
• Anders, namelijk...

Onderdeel 2 - Passend wonen

7. Wat is uw woonsituatie?

• Koopwoning
• Huurwoning particulier
• Huurwoning woningbouwcoöperatie

8. Hoe typeert u uw woning?

• Eengezinswoning
• Bovenwoning zonder lift
• Bovenwoning met lift
• Benedenwoning
• Groepswoning
• Anders, namelijk...

9. Is uw woning op het moment van het huisbezoek passend?
10. Waarmee wordt u woning passender?

• Minder onderhoud
• Kleinere tuin
• Kleiner huis
• Traploos
• Minder drempels
• Anders, namelijk...

11. Is uw woning in de toekomst nog passend als er iets gebeurt op het gebied van gezondheid, wegvallen partner of andere oorzaken?
12. Indien u in de toekomst zou willen/moeten verhuizen in welk tijdsbestek denkt u dan?

• Binnen 2 jaar
• Tussen 2 tot 5 jaar
• 5 jaar of langer

13. Welk type woning zou u dan het liefst willen bewonen?

• Eengezinswoning
• Aanleunwoning
• Appartement / Flat
• Woonzorgcomplex
• Anders, namelijk...

14. Waar wilt u dan het liefst naar toe verhuizen?

• Huidige buurt of wijk
• Andere buurt of wijk
• Andere gemeente

15. Welke hulpmiddelen heeft u ingezet om zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen?

• Personenalarmering
• Douchestoel
• Hoog-laag bed
• Beugels
• Traplift
• Anders, namelijk...

Onderdeel 3 - Woonomgeving en veiligheid

16. Zijn er in Oudewater voldoende mogelijkheden/ winkels om uw boodschappen te doen?
17. Welke gemeenschappelijke voorziening zou u willen hebben in uw woonomgeving/wijk?

• Een buurthuis
• Een bibliotheek
• Een ontmoetingsruimte
• Anders, namelijk...

18. Ervaart u problemen in uw woonomgeving op het gebied van veiligheid?
19. Welke problemen ervaart u?
20. Is dit aanleiding voor u om te willen verhuizen?
21. Bent u voldoende voorbereid op een noodsituatie, zoals stroomuitval, wateroverlast etc.?
22. Bent u de laatste drie maanden gevallen (in huis of buitenshuis) met lichamelijk letsel als gevolg?
23. wat was de oorzaak en met welk gevolg?

Onderdeel 4 - Gezondheid

24. Heeft u moeite met zich concentreren en onthouden?
25. Heeft u een bewegingsbeperking die u belemmert in uw dagelijks handelen?
26. Wordt u dagelijks handelen beïnvloed door een tekort aan slaap?
27. Heeft u een gehoorbeperking die u belemmert in het aangaan van contacten?
28. Heeft u een gezichtsbeperking waardoor u niet meer buiten de deur kunt functioneren?
29. Welk rapportcijfer (1 slecht en 10 goed) geeft u uw gezondheid?
30. Waarom geeft u dit cijfer?
31. Wat zou u helpen om u gezonder te voelen?

Onderdeel 5 - Zelfredzaamheid

32. Vindt u dat u zich zelfstandig zonder hulp goed kunt redden?
33. Waarom vindt u dit?
34. Bent u bekend met de WMO?
35. Kunt u zelf licht huishoudelijk werk verrichten, zoals wassen en koken?
36. Kunt u zelf zwaar huishoudelijk werk verrichten zoals schoonmaken?
37. Heeft u hulp bij het huishouden?

• Ja via Wmo
• Ja via particulier
• Nee

38. Kunt u zelf klusjes in en om het huis doen?
39. Kunt u een beroep doen op iemand om deze klusjes voor u te doen?
40. Wie kunt u in geval van nood inschakelen?

• Familie
• Partner
• Vrienden/kennissen
• Buren
• Niemand
• Anders, namelijk...

41. Hoe voorziet u in uw maaltijden?

• Ik kook dagelijks
• Ik kook enkele dagen
• Maaltijdvoorziening
• Andere koken voor mij
• Anders, namelijk...

42. Zijn er dagen dat u als gevolg van geldgebrek geen volwaardige maaltijd kunt gebruiken?
43. Kunt u zelfstandig voor uw boodschappen zorgen?
44. Welke hulp heeft u nodig?
45. Krijgt u hulp bij de persoonlijke verzorging (wassen, aankleden)?

• Ja, via mantelzorger
• Ja, via particulier
• Ja, via thuiszorg
• Nee

Onderdeel 6 - Verplaatsen en vervoer

46. Kunt u zelfstandig of met hulp komen op de plaats van bestemming?
47. Welke hulp heeft u nodig?
48. Bent u bekend met de vervoersvoorzieningen in Oudewater?
49. Van welke voorzieningen maakt u gebruik om uw mobiliteit te bevorderen?

• Regiotaxi
• Valys
• Rolstoel
• Scootmobiel
• Geen
• Anders, namelijk...

Onderdeel 7 - Mantelzorg

50. Verzorgt u iemand in uw naaste omgeving?
51. Wordt de zorg aan uw naaste weleens te veel?
52. Heeft u behoefte aan ondersteuning bij uw zorgtaken?
53. Aan welke ondersteuning heeft u behoefte?
54. Bent u als mantelzorger bekend bij het stadsteam?
55. Mogen we u aanmelden?
56. Deel hieronder uw naam, mailadres en telefoonnummer.
57. Heeft u zelf een mantelzorger?
58. Is uw mantelzorger bekend bij het Stadsteam?
59. Weet u dat er speciale regelingen zijn voor mantelzorgers?

Onderdeel 8 - Sociale contacten

60. Bent u tevreden met uw huidige sociale contacten?
61. Hoe vaak heeft u contact met uw familie/kinderen?

• Wekelijks
• Maandelijks
• Vrijwel nooit

62. Hoe vaak heeft u contact met uw vrienden/buren/kennissen?

• Wekelijks
• Maandelijks
• Nooit

63. Heeft u zich de laatste tijd weleens eenzaam gevoeld?
64. Wat zou u helpen om deze gevoelens van eenzaamheid te verminderen?
65. Heeft u iemand om mee te praten bij tegenslagen of praktische problemen?
66. Gebeurt het weleens dat iemand u benadert of behandelt op een manier die u ongewenst vindt?
67. Wilt u meedoen aan een telefooncirkel, waardoor u iedere ochtend even telefonisch contact heeft?

Onderdeel 9 - Tijdsbesteding/ activiteiten

68. Doet u vrijwilligerswerk?
69. Kunt u uw tijd op een prettige manier invullen?

• Ja
• Nee, maar zou wel willen
• Nee, geen behoefte

70. Mist u activiteiten in uw omgeving?
71. Welke activiteiten mist u?
72. Wat belemmert u om aan activiteiten deel te nemen?

• Vervoer
• Kosten
• Taal
• Geen belemmeringen
• Te weinig informatie
• Anders, namelijk...

73. Bent u voldoende in de gelegenheid om deel te nemen aan zingevingsactiviteiten zoals culturele activiteiten, gespreksgroepen, kerkbezoek enz.?

Onderdeel 10 - Financiën

74. Kunt u rondkomen van uw inkomsten?

• Ja
• Nee
• Min of meer

75. Doet u zelfstandig uw financiën?
76. Wilt u hulp bij uw financiële administratie?
77. Is uw gezamenlijke netto-inkomen lager dan AOW plus € 100,- pensioen per maand?
78. Maakt u gebruik van toeslagen en/of regelingen?
79. Bent u geïnteresseerd in deze toeslagen/regelingen en wilt u meer informatie?

Onderdeel 11 - Digitale vaardigheden

80. Kunt u omgaan met internet op de computer, laptop, tablet of telefoon?
81. Wenst u hulp bij internetgebruik?

Onderdeel 12 - Overige vragen

82. Bent u bekend met het stadsteam?
83. Bent u bekend met de sociale kaart op internet?
84. Wilt u contact met het Stadsteam, Touwteam of andere organisatie? Laat dan uw naam, adres, telefoon en email achter.
85. Heeft u nog vragen of opmerkingen?

Bijgewerkt op: 02/01/2023