Preventief Huisbezoek
Download de vragenlijst
Hoe importeer je de vragenlijst? Ga naar het onderdeel vragenlijsten -> vragenlijst aanmaken en kies importeer vragenlijst.
Onderdeel 1 - Algemeen
Wat is de datum van uw huisbezoek?
Wat is de naam van de vrijwilliger?
Wat is uw postcode?
Wat is uw geslacht?
Wat is uw leeftijd?
Wat is uw leefsituatie?
Alleenstaand
Weduwe/weduwnaar
Getrouwd
Samenwonend met broer/zus
Anders, namelijk...
Onderdeel 2 - Passend wonen
Wat is uw woonsituatie?
Koopwoning
Huurwoning particulier
Huurwoning woningbouwcoöperatie
Hoe typeert u uw woning?
Eengezinswoning
Bovenwoning zonder lift
Bovenwoning met lift
Benedenwoning
Groepswoning
Anders, namelijk...
Is uw woning op het moment van het huisbezoek passend?
Waarmee wordt u woning passender?
Minder onderhoud
Kleinere tuin
Kleiner huis
Traploos
Minder drempels
Anders, namelijk...
Is uw woning in de toekomst nog passend als er iets gebeurt op het gebied van gezondheid, wegvallen partner of andere oorzaken?
Indien u in de toekomst zou willen/moeten verhuizen in welk tijdsbestek denkt u dan?
Binnen 2 jaar
Tussen 2 tot 5 jaar
5 jaar of langer
Welk type woning zou u dan het liefst willen bewonen?
Eengezinswoning
Aanleunwoning
Appartement / Flat
Woonzorgcomplex
Anders, namelijk...
Waar wilt u dan het liefst naar toe verhuizen?
Huidige buurt of wijk
Andere buurt of wijk
Andere gemeente
Welke hulpmiddelen heeft u ingezet om zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen?
Personenalarmering
Douchestoel
Hoog-laag bed
Beugels
Traplift
Anders, namelijk...
Onderdeel 3 - Woonomgeving en veiligheid
Zijn er in Oudewater voldoende mogelijkheden/ winkels om uw boodschappen te doen?
Welke gemeenschappelijke voorziening zou u willen hebben in uw woonomgeving/wijk?
Een buurthuis
Een bibliotheek
Een ontmoetingsruimte
Anders, namelijk...
Ervaart u problemen in uw woonomgeving op het gebied van veiligheid?
Welke problemen ervaart u?
Is dit aanleiding voor u om te willen verhuizen?
Bent u voldoende voorbereid op een noodsituatie, zoals stroomuitval, wateroverlast etc.?
Bent u de laatste drie maanden gevallen (in huis of buitenshuis) met lichamelijk letsel als gevolg?
wat was de oorzaak en met welk gevolg?
Onderdeel 4 - Gezondheid
Heeft u moeite met zich concentreren en onthouden?
Heeft u een bewegingsbeperking die u belemmert in uw dagelijks handelen?
Wordt u dagelijks handelen beïnvloed door een tekort aan slaap?
Heeft u een gehoorbeperking die u belemmert in het aangaan van contacten?
Heeft u een gezichtsbeperking waardoor u niet meer buiten de deur kunt functioneren?
Welk rapportcijfer (1 slecht en 10 goed) geeft u uw gezondheid?
Waarom geeft u dit cijfer?
Wat zou u helpen om u gezonder te voelen?
Onderdeel 5 - Zelfredzaamheid
Vindt u dat u zich zelfstandig zonder hulp goed kunt redden?
Waarom vindt u dit?
Bent u bekend met de WMO?
Kunt u zelf licht huishoudelijk werk verrichten, zoals wassen en koken?
Kunt u zelf zwaar huishoudelijk werk verrichten zoals schoonmaken?
Heeft u hulp bij het huishouden?
Ja via Wmo
Ja via particulier
Nee
Kunt u zelf klusjes in en om het huis doen?
Kunt u een beroep doen op iemand om deze klusjes voor u te doen?
Wie kunt u in geval van nood inschakelen?
Familie
Partner
Vrienden/kennissen
Buren
Niemand
Anders, namelijk...
Hoe voorziet u in uw maaltijden?
Ik kook dagelijks
Ik kook enkele dagen
Maaltijdvoorziening
Andere koken voor mij
Anders, namelijk...
Zijn er dagen dat u als gevolg van geldgebrek geen volwaardige maaltijd kunt gebruiken?
Kunt u zelfstandig voor uw boodschappen zorgen?
Welke hulp heeft u nodig?
Krijgt u hulp bij de persoonlijke verzorging (wassen, aankleden)?
Ja, via mantelzorger
Ja, via particulier
Ja, via thuiszorg
Nee
Onderdeel 6 - Verplaatsen en vervoer
Kunt u zelfstandig of met hulp komen op de plaats van bestemming?
Welke hulp heeft u nodig?
Bent u bekend met de vervoersvoorzieningen in Oudewater?
Van welke voorzieningen maakt u gebruik om uw mobiliteit te bevorderen?
Regiotaxi
Valys
Rolstoel
Scootmobiel
Geen
Anders, namelijk...
Onderdeel 7 - Mantelzorg
Verzorgt u iemand in uw naaste omgeving?
Wordt de zorg aan uw naaste weleens te veel?
Heeft u behoefte aan ondersteuning bij uw zorgtaken?
Aan welke ondersteuning heeft u behoefte?
Bent u als mantelzorger bekend bij het stadsteam?
Mogen we u aanmelden?
Deel hieronder uw naam, mailadres en telefoonnummer.
Heeft u zelf een mantelzorger?
Is uw mantelzorger bekend bij het Stadsteam?
Weet u dat er speciale regelingen zijn voor mantelzorgers?
Onderdeel 8 - Sociale contacten
Bent u tevreden met uw huidige sociale contacten?
Hoe vaak heeft u contact met uw familie/kinderen?
Wekelijks
Maandelijks
Vrijwel nooit
Hoe vaak heeft u contact met uw vrienden/buren/kennissen?
Wekelijks
Maandelijks
Nooit
Heeft u zich de laatste tijd weleens eenzaam gevoeld?
Wat zou u helpen om deze gevoelens van eenzaamheid te verminderen?
Heeft u iemand om mee te praten bij tegenslagen of praktische problemen?
Gebeurt het weleens dat iemand u benadert of behandelt op een manier die u ongewenst vindt?
Wilt u meedoen aan een telefooncirkel, waardoor u iedere ochtend even telefonisch contact heeft?
Onderdeel 9 - Tijdsbesteding/ activiteiten
Doet u vrijwilligerswerk?
Kunt u uw tijd op een prettige manier invullen?
Ja
Nee, maar zou wel willen
Nee, geen behoefte
Mist u activiteiten in uw omgeving?
Welke activiteiten mist u?
Wat belemmert u om aan activiteiten deel te nemen?
Vervoer
Kosten
Taal
Geen belemmeringen
Te weinig informatie
Anders, namelijk...
Bent u voldoende in de gelegenheid om deel te nemen aan zingevingsactiviteiten zoals culturele activiteiten, gespreksgroepen, kerkbezoek enz.?
Onderdeel 10 - Financiën
Kunt u rondkomen van uw inkomsten?
Ja
Nee
Min of meer
Doet u zelfstandig uw financiën?
Wilt u hulp bij uw financiële administratie?
Is uw gezamenlijke netto-inkomen lager dan AOW plus € 100,- pensioen per maand?
Maakt u gebruik van toeslagen en/of regelingen?
Bent u geïnteresseerd in deze toeslagen/regelingen en wilt u meer informatie?
Onderdeel 11 - Digitale vaardigheden
Kunt u omgaan met internet op de computer, laptop, tablet of telefoon?
Wenst u hulp bij internetgebruik?
Onderdeel 12 - Overige vragen
Bent u bekend met het stadsteam?
Bent u bekend met de sociale kaart op internet?
Wilt u contact met het Stadsteam, Touwteam of andere organisatie? Laat dan uw naam, adres, telefoon en email achter.
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Download de vragenlijst
Hoe importeer je de vragenlijst? Ga naar het onderdeel vragenlijsten -> vragenlijst aanmaken en kies importeer vragenlijst.
Preventief huisbezoek
Onderdeel 1 - Algemeen
Wat is de datum van uw huisbezoek?
Wat is de naam van de vrijwilliger?
Wat is uw postcode?
Wat is uw geslacht?
Wat is uw leeftijd?
Wat is uw leefsituatie?
Alleenstaand
Weduwe/weduwnaar
Getrouwd
Samenwonend met broer/zus
Anders, namelijk...
Onderdeel 2 - Passend wonen
Wat is uw woonsituatie?
Koopwoning
Huurwoning particulier
Huurwoning woningbouwcoöperatie
Hoe typeert u uw woning?
Eengezinswoning
Bovenwoning zonder lift
Bovenwoning met lift
Benedenwoning
Groepswoning
Anders, namelijk...
Is uw woning op het moment van het huisbezoek passend?
Waarmee wordt u woning passender?
Minder onderhoud
Kleinere tuin
Kleiner huis
Traploos
Minder drempels
Anders, namelijk...
Is uw woning in de toekomst nog passend als er iets gebeurt op het gebied van gezondheid, wegvallen partner of andere oorzaken?
Indien u in de toekomst zou willen/moeten verhuizen in welk tijdsbestek denkt u dan?
Binnen 2 jaar
Tussen 2 tot 5 jaar
5 jaar of langer
Welk type woning zou u dan het liefst willen bewonen?
Eengezinswoning
Aanleunwoning
Appartement / Flat
Woonzorgcomplex
Anders, namelijk...
Waar wilt u dan het liefst naar toe verhuizen?
Huidige buurt of wijk
Andere buurt of wijk
Andere gemeente
Welke hulpmiddelen heeft u ingezet om zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen?
Personenalarmering
Douchestoel
Hoog-laag bed
Beugels
Traplift
Anders, namelijk...
Onderdeel 3 - Woonomgeving en veiligheid
Zijn er in Oudewater voldoende mogelijkheden/ winkels om uw boodschappen te doen?
Welke gemeenschappelijke voorziening zou u willen hebben in uw woonomgeving/wijk?
Een buurthuis
Een bibliotheek
Een ontmoetingsruimte
Anders, namelijk...
Ervaart u problemen in uw woonomgeving op het gebied van veiligheid?
Welke problemen ervaart u?
Is dit aanleiding voor u om te willen verhuizen?
Bent u voldoende voorbereid op een noodsituatie, zoals stroomuitval, wateroverlast etc.?
Bent u de laatste drie maanden gevallen (in huis of buitenshuis) met lichamelijk letsel als gevolg?
wat was de oorzaak en met welk gevolg?
Onderdeel 4 - Gezondheid
Heeft u moeite met zich concentreren en onthouden?
Heeft u een bewegingsbeperking die u belemmert in uw dagelijks handelen?
Wordt u dagelijks handelen beïnvloed door een tekort aan slaap?
Heeft u een gehoorbeperking die u belemmert in het aangaan van contacten?
Heeft u een gezichtsbeperking waardoor u niet meer buiten de deur kunt functioneren?
Welk rapportcijfer (1 slecht en 10 goed) geeft u uw gezondheid?
Waarom geeft u dit cijfer?
Wat zou u helpen om u gezonder te voelen?
Onderdeel 5 - Zelfredzaamheid
Vindt u dat u zich zelfstandig zonder hulp goed kunt redden?
Waarom vindt u dit?
Bent u bekend met de WMO?
Kunt u zelf licht huishoudelijk werk verrichten, zoals wassen en koken?
Kunt u zelf zwaar huishoudelijk werk verrichten zoals schoonmaken?
Heeft u hulp bij het huishouden?
Ja via Wmo
Ja via particulier
Nee
Kunt u zelf klusjes in en om het huis doen?
Kunt u een beroep doen op iemand om deze klusjes voor u te doen?
Wie kunt u in geval van nood inschakelen?
Familie
Partner
Vrienden/kennissen
Buren
Niemand
Anders, namelijk...
Hoe voorziet u in uw maaltijden?
Ik kook dagelijks
Ik kook enkele dagen
Maaltijdvoorziening
Andere koken voor mij
Anders, namelijk...
Zijn er dagen dat u als gevolg van geldgebrek geen volwaardige maaltijd kunt gebruiken?
Kunt u zelfstandig voor uw boodschappen zorgen?
Welke hulp heeft u nodig?
Krijgt u hulp bij de persoonlijke verzorging (wassen, aankleden)?
Ja, via mantelzorger
Ja, via particulier
Ja, via thuiszorg
Nee
Onderdeel 6 - Verplaatsen en vervoer
Kunt u zelfstandig of met hulp komen op de plaats van bestemming?
Welke hulp heeft u nodig?
Bent u bekend met de vervoersvoorzieningen in Oudewater?
Van welke voorzieningen maakt u gebruik om uw mobiliteit te bevorderen?
Regiotaxi
Valys
Rolstoel
Scootmobiel
Geen
Anders, namelijk...
Onderdeel 7 - Mantelzorg
Verzorgt u iemand in uw naaste omgeving?
Wordt de zorg aan uw naaste weleens te veel?
Heeft u behoefte aan ondersteuning bij uw zorgtaken?
Aan welke ondersteuning heeft u behoefte?
Bent u als mantelzorger bekend bij het stadsteam?
Mogen we u aanmelden?
Deel hieronder uw naam, mailadres en telefoonnummer.
Heeft u zelf een mantelzorger?
Is uw mantelzorger bekend bij het Stadsteam?
Weet u dat er speciale regelingen zijn voor mantelzorgers?
Onderdeel 8 - Sociale contacten
Bent u tevreden met uw huidige sociale contacten?
Hoe vaak heeft u contact met uw familie/kinderen?
Wekelijks
Maandelijks
Vrijwel nooit
Hoe vaak heeft u contact met uw vrienden/buren/kennissen?
Wekelijks
Maandelijks
Nooit
Heeft u zich de laatste tijd weleens eenzaam gevoeld?
Wat zou u helpen om deze gevoelens van eenzaamheid te verminderen?
Heeft u iemand om mee te praten bij tegenslagen of praktische problemen?
Gebeurt het weleens dat iemand u benadert of behandelt op een manier die u ongewenst vindt?
Wilt u meedoen aan een telefooncirkel, waardoor u iedere ochtend even telefonisch contact heeft?
Onderdeel 9 - Tijdsbesteding/ activiteiten
Doet u vrijwilligerswerk?
Kunt u uw tijd op een prettige manier invullen?
Ja
Nee, maar zou wel willen
Nee, geen behoefte
Mist u activiteiten in uw omgeving?
Welke activiteiten mist u?
Wat belemmert u om aan activiteiten deel te nemen?
Vervoer
Kosten
Taal
Geen belemmeringen
Te weinig informatie
Anders, namelijk...
Bent u voldoende in de gelegenheid om deel te nemen aan zingevingsactiviteiten zoals culturele activiteiten, gespreksgroepen, kerkbezoek enz.?
Onderdeel 10 - Financiën
Kunt u rondkomen van uw inkomsten?
Ja
Nee
Min of meer
Doet u zelfstandig uw financiën?
Wilt u hulp bij uw financiële administratie?
Is uw gezamenlijke netto-inkomen lager dan AOW plus € 100,- pensioen per maand?
Maakt u gebruik van toeslagen en/of regelingen?
Bent u geïnteresseerd in deze toeslagen/regelingen en wilt u meer informatie?
Onderdeel 11 - Digitale vaardigheden
Kunt u omgaan met internet op de computer, laptop, tablet of telefoon?
Wenst u hulp bij internetgebruik?
Onderdeel 12 - Overige vragen
Bent u bekend met het stadsteam?
Bent u bekend met de sociale kaart op internet?
Wilt u contact met het Stadsteam, Touwteam of andere organisatie? Laat dan uw naam, adres, telefoon en email achter.
Heeft u nog vragen of opmerkingen?
Download de vragenlijst
Bijgewerkt op: 02/01/2023
Dankuwel!