Zorgcheck Wmo 2023
Download de vragenlijst
Hoe importeer je de vragenlijst? Ga naar het onderdeel vragenlijsten -> vragenlijst aanmaken en kies importeer vragenlijst.
Start vragenlijst
In te vullen cliëntnummer (Zorgned) door medewerker Sociaal Team / team bedrijfsvoering gemeente De Bilt
Heeft u zorg vanuit de Wmo ontvangen?
Waarom heeft u geen zorg ontvangen?
Ontvangt u huishoudelijke hulp?
In welke vorm ontvangt u de zorg?
Zorg In Natura (ZIN)
Persoons Gebonden Budget
In welk jaar heeft u deze hulp ontvangen?
2021
2022
2023
Van wie, of welke organisatie ontvangt u de huishoudelijke hulp?
Hoeveel uur huishoudelijke hulp ontvangt u gemiddeld per week?
half uur
1 tot 2
2 tot 3
3 tot 4
4 tot 5
5 of meer
Worden afspraken over de hulp, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
Ontvangt u begeleiding?
In welke vorm ontvangt u de zorg?
Zorg In Natura (ZIN)
Persoons Gebonden Budget (PGB)
In welk jaar heeft u deze begeleiding ontvangen?
2021
2022
2023
Van wie of welke organisatie ontvangt u de begeleiding?
Hoeveel uur begeleiding ontvangt u gemiddeld per week?
half uur
1 tot 2
2 tot 3
3 tot 4
4 tot 5
5 of meer
Worden afspraken over de begeleiding, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
Gaat u naar de dagbesteding?
In welke vorm ontvangt u de zorg?
Zorg In Natura (ZIN)
Persoons Gebonden Budget (PGB)
In welk jaar heeft u deze dagbesteding bezocht?
2021
2022
2023
Van welke organisatie is de dagbesteding die u bezocht?
Hoe vaak gaat u gemiddeld per week naar de dagbesteding?
1 dagdeel
2 dagdelen
3 dagdelen
4 dagdelen
5 dagdelen
6 dagdelen
Worden de afspraken over de dagbesteding, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
Heeft u tot slot op of aanmerkingen met betrekking tot de geleverde zorg?
Opmerkingen en of aanvullende informatie medewerker sociaal team / team bedrijfsvoering gemeente De Bilt
Download de vragenlijst
Hoe importeer je de vragenlijst? Ga naar het onderdeel vragenlijsten -> vragenlijst aanmaken en kies importeer vragenlijst.
Zorgcheck WMO 2023
Start vragenlijst
In te vullen cliëntnummer (Zorgned) door medewerker Sociaal Team / team bedrijfsvoering gemeente De Bilt
Heeft u zorg vanuit de Wmo ontvangen?
Waarom heeft u geen zorg ontvangen?
Ontvangt u huishoudelijke hulp?
In welke vorm ontvangt u de zorg?
Zorg In Natura (ZIN)
Persoons Gebonden Budget
In welk jaar heeft u deze hulp ontvangen?
2021
2022
2023
Van wie, of welke organisatie ontvangt u de huishoudelijke hulp?
Hoeveel uur huishoudelijke hulp ontvangt u gemiddeld per week?
half uur
1 tot 2
2 tot 3
3 tot 4
4 tot 5
5 of meer
Worden afspraken over de hulp, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
Ontvangt u begeleiding?
In welke vorm ontvangt u de zorg?
Zorg In Natura (ZIN)
Persoons Gebonden Budget (PGB)
In welk jaar heeft u deze begeleiding ontvangen?
2021
2022
2023
Van wie of welke organisatie ontvangt u de begeleiding?
Hoeveel uur begeleiding ontvangt u gemiddeld per week?
half uur
1 tot 2
2 tot 3
3 tot 4
4 tot 5
5 of meer
Worden afspraken over de begeleiding, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
Gaat u naar de dagbesteding?
In welke vorm ontvangt u de zorg?
Zorg In Natura (ZIN)
Persoons Gebonden Budget (PGB)
In welk jaar heeft u deze dagbesteding bezocht?
2021
2022
2023
Van welke organisatie is de dagbesteding die u bezocht?
Hoe vaak gaat u gemiddeld per week naar de dagbesteding?
1 dagdeel
2 dagdelen
3 dagdelen
4 dagdelen
5 dagdelen
6 dagdelen
Worden de afspraken over de dagbesteding, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
Heeft u tot slot op of aanmerkingen met betrekking tot de geleverde zorg?
Opmerkingen en of aanvullende informatie medewerker sociaal team / team bedrijfsvoering gemeente De Bilt
Download de vragenlijst
Bijgewerkt op: 21/11/2023
Dankuwel!