Zorgcheck WMO - ST 2022

Onderdeel 1 - Start vragenlijst

1. In te vullen cliëntnummer (Zorgned) door medewerker Sociaal Team.
2. Heeft u zorg ontvangen?
3. Waarom heeft u geen zorg ontvangen?
4. Ontvangt u huishoudelijke hulp?
5. In welke vorm ontvangt u de zorg?

• Zorg in Natura
• Persoons Gebonden Budget

6. In welk jaar heeft u deze hulp ontvangen?

• 2021
• 2022

7. Van wie, of welke organisatie ontvangt u de huishoudelijke hulp?
8. Hoeveel uur huishoudelijke hulp ontvangt u gemiddeld per week?

• Half uur
• 1 tot 2
• 2 tot 3
• 3 tot 4
• 4 tot 5
• 5 of meer

9. Worden afspraken over de hulp, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
10. Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
11. Ontvangt u begeleiding?
12. In welke vorm ontvangt u de zorg?

• Zorg in Natura
• Persoons Gebonden Budget

13. In welk jaar heeft u deze begeleiding ontvangen?

• 2021
• 2022

14. Van wie of welke organisatie ontvangt u de begeleiding?
15. Hoeveel uur begeleiding ontvangt u gemiddeld per week?

• Half uur
• 1 tot 2
• 2 tot 3
• 3 tot 4
• 4 tot 5
• 5 of meer

16. Worden afspraken over de begeleiding, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
17. Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
18. Gaat u naar de dagbesteding?
19. In welke vorm ontvangt u de zorg?

• Zorg in Natura
• Persoons Gebonden Budget

20. In welk jaar heeft u deze dagbesteding bezocht?

• 2021
• 2022

21. Van welke organisatie is de dagbesteding die u bezocht?
22. Hoe vaak gaat u gemiddeld per week naar de dagbesteding?

• 1 dagdeel
• 2 dagdelen
• 3 dagdelen
• 4 dagdelen
• 5 dagdelen
• Anders, namelijk...

23. Worden de afspraken over de dagbesteding, zoals in de aan u toegestuurde beschikking zijn beschreven ook nagekomen?
24. Waarom zijn deze afspraken niet nagekomen?
25. Heeft u tot slot op of aanmerkingen met betrekking tot de geleverde zorg?
26. Opmerkingen en of aanvullende informatie medewerker sociaal team

Bijgewerkt op: 09/01/2023